Exemple de fiche de demande devis d'assurance vie
| Informations sur le demandeur | |
| Demandeur | Jean-Paul |
| Adresse | Abresse: 3 rue Sartres |
| Code Postal: 75013 | |
| Ville: PARIS | |
| Coordonnées | Téléphone: 0662007932 |
| Email: jeanpaul@free.fr | |
| Situation | |
| Situation professionnelle | Fonctionnaire |
| Situation Familiale | Célibataire |
| Votre régime social | Salarié |
| Informations sur votre conjoint: | |
| Sa date de naissance | 02/03/1979 |
| Son régime social | Salarié |
| Dates de naissances de vos enfants n°1 | 02/07/2005 |
| Dates de naissances de vos enfants n°2 | 22/01/2007 |
| Dates de naissances de vos enfants n°3 | 17/04/2008 |
| Informations complémentaires | Salarié |
| Formule de remboursement de vos frais médicaux | 250% |
| Avez-vous des besoins médicaux précis ? | Optique |
| Pour quelle date avez-vous besoin de cette assurance ? | 10/06/2008 |
| Avez-vous déjà une complémentaire santé ? | oui |
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